健康险保费规模近万亿掌心策略，带病人群为何“可保难赔”丨“病有所保”大调研
作者：吴斯旻
“产品数量过多还是过少？”从事商业健康保险(下称“健康险”)销售4年后，董佳日益受到这一问题的困扰。
国家金融监督管理总局数据显示，2024年，我国健康险保费规模已逼近万亿大关，基本接近有10亿人参加的居民基本医保的总体筹资水平，增长速度也逆转了前三年放缓的趋势。但当前，最需要保障的市场——带病人群，仍然被系统性地排除在外。
近年来，以百万医疗险为代表的健康险产品不约而同地放宽既往症限制，甚至“免健康告知”的产品也不在少数。在董佳所经手的客户中，带病体或者为父母配置健康险的客户大致占八成，而这些客户从投保到理赔，心情往往犹如“过山车”——投保前“挑花眼”，核保时却仍可能被拒之门外，即便投保成功，还面临“可保不可赔”“不承诺续保”等风险。
艾社康近期发布的一份关于多层次医疗保障研报也显示，中国近4亿人属于带病人群，他们贡献了约60%的医疗支出，但其贡献的商保保费占比仅为5%左右。这一背景下，创新药械企业发现，商保“放量”的空间似乎仍然窄小。
上述情况正倒逼健康险行业转型。“近期，金融监管部门号召健康险公司做了几次行业性的头脑风暴，监管部门的期待有二：一是推动健康险从‘保健康人’向‘保人健康’转向；二是希望保司提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力。通过内修己身，推出真正可以激发市场需求的高价值创新产品。”一名受访健康险产业界人士表示。
第一财经调研了解到，市场侧的产品创新早已有之。那么，带病体保险为何始终难将规模做大？破局的路径是什么？
行业觉醒在政策助推之前
带病体保险，顾名思义即带病人群可进行投保的健康保险。
7月，站在推动多层次医疗保障、支撑创新药发展的角度，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在一次新闻发布会上表示，要支持开发更多健康险的产品，实现从保健康人到向保人健康的方向去转变。
随后，上海、重庆等地先后发布地方性文件，提出如“鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围”“积极发展适合老年群体风险特点、保障需求和支付能力的医疗保险”等保险金融创新的目标。
不过，多名受访健康险业界人士表示，行业觉醒在政策助推之前。在国内，“带病体保险”早非一个新鲜概念。如果横向对比成熟国家市场，一些发达国家的健康险在发展之初就没有投保门槛掌心策略，即任何健康状态均可投保，健康险是一种人群主动健康管理、提高医疗效率的工具，而非被动支付方。
但这需要通过保司的精算能力以进行精准定价和保障责任分层设计，以及社会人群的广泛投保去实现“大数法则”和风险对冲，让带病体和老年人群有足够的购买力和消费意愿去购买符合自身产品定价，但理论上更为昂贵的健康险产品。
回到国内市场，由于我国健康险市场经营历史较短，缺乏长期、高质量的经验数据积累，商业保险公司(下称“保司”)难以对不同风险水平的人群进行精细化识别、分层和定价。长期以来，公众对于基本医保的“安全感”也一定程度上抑制了购买健康险的意愿。
所以，保司起初并无在保单核保层面放开非标体参保的动力，更不用说根据带病体的特定需求设计定制型带病体保险产品。患病和亚健康人群的商保需求往往是通过“共济”性质的惠民保和团险产品予以满足。
麦肯锡2020年发布的数据显示，当年，中国的带病体保险保费达到约500亿元，保费主要来源是惠民保、团险性质的企业补充医疗保险和高端医疗险。
“国内健康险行业在2020年左右进入发展的瓶颈期。彼时，市场上主流医疗险产品大部分只保‘健康体’，但当时有支付意愿的健康体已经没有太多增长空间。所以，行业开始转向。”中国人保健康上海分公司团客部负责人张钰对第一财经表示。
监管层也注意到这一行业趋势。2021年，中国银行保险监督管理委员会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，提出适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。
一名受访健康险产业界人士回忆说，大约在2023~2024年，麦肯锡再度发布相关报告。经过几年的发展，中国带病体保险市场总量没有发生太大变化，但不同险种发展情况有所差异。当时，我国带病体保险保费仍约500亿元，其中团险占据了三四百亿规模，惠民保一百多亿规模，肿瘤复发等专病险约占几个亿。
“团险和惠民保由于处于普惠状态，产品的延展性、保障责任的扩容性存在一定的有限性。”镁信健康战略客户部负责人王志文对第一财经表达。
增量主要在广义的带病体市场上。王志文说，在5~8年前，肺结节人群基本上无法投保百万医疗险。随着疾病检验检出水平提高和保司精算能力提升，目前结节患者可保、免健康告知的百万医疗险、中端医疗险陆续问世，这类“非标体可保”的医疗险贡献了带病体市场的主要增量。
此外，张钰表示，近年来，越来越多的百万医疗险产品从1年期的短期医疗险迭代升级成6年期乃至20年期的中长期医疗险。既往1年期产品意味着投保人连续续保数年后，可能在因新发疾病而获得大额理赔的下一年，投保被拒。但当产品形态演进为20年期，不仅意味着保司承诺续保，也意味着保司在产品开发之初，就会测算投保人从健康体变为带病体所带来的赔付风险，以及研究如何通过全病程管理去整合“医—药—险—健管”全链条产业。
但带病体的细分需求仍待满足。董佳代理的某百万医疗险，针对带病人群细化了三高版、综合慢病版、甲状腺结节版和乳腺结节版四个类别。但她坦言，如果“三高”中占了“两高”或已有心梗等并发症；出现多发结节，肺结节超过4毫米；年龄超过65岁等，这些人群“仍大概率保不进来”，一些客户无奈只能选择“防癌险”。
带病体保险的下一步
“对于保险设计者来说，健康险产品的迭代是一个责任逐渐丰富的过程。这几年，行业逐渐从只保健康人群，一步一步地开始承保一些轻症患者、长期医疗风险可控的慢病群体乃至有一定癌症指征的人群。至于步子能否更大一些，纳入更多疾病人群或者让带病体保险更普惠，取决于行业对该疾病商业赔付风险的整体评估情况和精算能力。”太平洋健康险相关人士对第一财经表示。
经历了几年市场自发探索，多地开始探索“政策引导带病体保险创新”的新方式，比如，通过授权开放医保数据，提高保司的精算能力等。目前，在北京、上海等城市，面向“一老一小”以及普通既往症患者的普惠性“带病体”保险产品已陆续面市。
但面对创新药品、先进疗法和高质医疗服务，带病体保险保障责任的广度和深度仍待延展。
对于最能体现商保错位保障价值的创新药械赔付，一名接近地方金融监管部门的受访人士表示：“保司往往既不知道这个药品实际费用是多少，也不知道这个药品触发率有多少。”
该受访人士认为，当保司将对创新药实施直接支付的“特药目录”“外包”给再保公司和TPA公司，尽管实现了“风控”，但由于保司端的风险和成本是恒定的，这在一定程度上也会导致创新药械的纳入具有一定的“盲目”“跟风”属性，是将其作为获客和获得政策支持的策略，而非“以需定供”。保司对于这些创新药械的临床使用情况，对于传统疾病治疗手段的“替代效应”有多大，缺少精准评估。
根据中再寿险等机构发布的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元，较2023年同比增长16%。其中，个人现金支出占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，健康险赔付仅约占7.7%。
该白皮书还提到，2024年各百万医疗险产品共纳入504种药品，“国内上市的肿瘤创新药”占比达到53%。2021~2024年，百万医疗险特药赔付TOP10适应证均为肿瘤治疗领域。
供需分歧由此产生：对于创新药企和“带病体”个人而言，当保司通过特药目录实现“保障额度封顶”，患者自费率高企和慢病创新药覆盖不足的问题，始终无法实现有效解决；对于保司而言，聚焦“重大疾病”而非“慢性疾病”，一方面是与住院责任相匹配，也更能体现保险产品的杠杆效应，另一方面也是为了实现赔付可控。
此外，当商业健康险进入“带病体可保”阶段后，健康险行业企业在我国医疗体系中的角色需要从被动的支付者变为医疗、医药产业链的“链接者”。不过，商保如何“进院”，能否以及是否应该影响医疗行为，保司对“带病体”风控诉求如何嵌入医疗体现患者“全生命周期”管理之中，仍处于多方探索阶段。
“带病体”为商保埋单的意愿也仍待激活。“坦率说，现在保司还需要付出大量销售成本去说服潜在客户投保。理想状态下，带病体保险应该‘将有效的资源集中到相匹配的疾病风险群体面前’，让产品真正触达‘带病体’人群的痛点。”王志文说。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡进一步对第一财经表示，带病体保险发展的关键是风险和价格相匹配。“带病体是高风险，高风险就是高保费掌心策略，而如果带病体不愿意支付高保费，产品自然就做不起来。”
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